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Anfrage für einen freien Wohnplatz

1. Personalien

Vorname *

Name *

Geschlecht

Geburtsdatum *

Konfession *

Heimatort/Nationalität *

AHV/IV-Nr. *

Wohnadresse

Strasse *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Gesetzlicher Wohnsitz (Schriften deponiert in)

Kontakt

Telefon

Mobil

E-Mail

2. Eintritt

Gewünschter Eintrittstermin *

3. Angaben zur Familie

Mutter

Vorname *

Name *

Strasse *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Tel. P *

Tel. G

Mobil

E-Mail

Vater

Vorname *

Name *

Strasse *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Tel. P *

Tel. G

Mobil

E-Mail

Geschwister

Geschwister (Name, Vorname, Jahrgang)

Engste Bezugsperson

Anrede

Name, Vorname

Strasse

Hausnummer

PLZ

Ort

Tel

Mobil

E-Mail

4. Beistandschaft

Beistandschaft

Anrede

Name, Vorname

Adresse der Beistandschaft

Strasse

Hausnummer

PLZ

Ort

Kontakt der Beistandschaft

Tel. P

Mobil

E-Mail

5. Finanzierung

IV-Rente

Zuständige IV-Stelle

Hilflosenentschädigung

6. Art der Beeinträchtigung und genereller Unterstützungsbedarf

Kognitive (geistige) Beeinträchtigung

Down-Syndrom

Epilepsie/Anfallskrankheiten

Inkontinenz

Sekundäre/andere Beeinträchtigungen (z.B. Psyche/Körper/Hirn/Augen/Gehör etc.)

Beschreibung der sekundären/anderen Beeinträchtigungen

Chronische Krankheiten

Medikamente

Diät

Unterstützungsbedarf

Unterstützungsbedarf pflegerisch

Unterstützungsbedarf im Alltag (agogisch)

7. Benötigte Hilfsmittel

Rollstuhl

Stützapparat

Brille

Pflegebett

Gehhilfen

Prothesen

Andere

8. Kompetenzen (Fähigkeiten) in den Aktivitäten

Essen

Sich Waschen

Baden/Duschen

Rasieren / Kosmetik

An-/Auskleiden

WC-Gang

Fortbewegen im Haus

Ausgang im Nahbereich

Benützung öffentlicher Verkehrsmittel

Reisen

Arbeiten

Sich beschäftigen

Kontakte pflegen

Sich mitteilen

Mit anderen aktiv sein

Freizeit/Interessen

Freizeitvorlieben-Hobbys

Aktiv in einem Verein, Name/wo

9. Besonderheiten / Bemerkungen

Bemerkungen

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